"CIRUGÍA  PLÁSTICA  PERIODONTAL"

Miller introdujo en 1988 el concepto de "cirugía plástica periodontal" para referirse a la cirugía mucogingival como el “conjunto de procedimientos de cirugía plástica destinados a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía en torno a los dientes".

1.- CLASIFICACIÓN DE MILLER:

• CLASE I:

Recesión de tejido marginal que no excede la unión mucogingival,  sin afección del periodonto interproximal.

• CLASE II:

Recesión de tejido marginal que extiende apical a la unión mucogingival, sin pérdida de altura del periodonto interproximal.

• CLASE III:

Recesión de tejido marginal que extiende apical a la unión mucogingival, con pérdida de altura del periodonto interproximal.

• CLASE IV:

Recesión de tejido marginal que extiende apical a la unión mucogingival, con pérdida ósea grave y de tejido blando interproximal. Recesión de tejido marginal que extiende apical a la unión mucogingival, con pérdida ósea grave y de tejido blando interproximal.

2.- CLASIFICACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR DE SEIBERT:

El hueso alveolar tras la pérdida dentaria estará constituido prácticamente solo por hueso esponjoso con una nula o muy escasa capa de hueso compacto en su parte coronal, este hueso tiene tendencia a reabsorberse.

• CLASE I:

Pérdida de la dimensión vestibulolingual conservando una altura (dimensión apicocoronal) normal de la cresta.

• CLASE II:

Pérdida de la dimensión apicocoronaria conservando una anchura (dimensión vestibulolingual) normal de la cresta.

• CLASE III:

Pérdida tanto de la dimensión vestibulolingual como apicocoronaria. Perdida de la altura y anchura normal de la cresta.

3.-Instrumental utilizado en cirugía plástica periodontal:

a) Sonda periodontal CP 12:

Calibrada en 12-9-6-3 mm. En el extremo final sin bola con la cual nos introducimos en la bolsa periodontal gracias a las marcas de medición se conoce con precisión la profundidad de la misma.

b) Fresas multilaminadas:

Se denomina así a todas las fresas que poseen mas de 12 hojas de corte. Las fresas multilaminadas, debido a la cantidad de láminas que poseen, tienen un corte muy delicado y se utilizan principalmente para diversos trabajos como por ejemplo acabados.

c) Fresas perio-set:

•       Set de instrumentos diamantados para odontoplastía y pulido radicular mecánicos en la terapia periodontal.

•       Tratamiento periodontal mecánico-instrumental para ampliar bifurcaciones y constricciones radiculares.

•       Este instrumental también está indicado para depurar las superficies radiculares y para la remoción de depósitos y sarro incluso en zonas de difícil acceso.

•       Además, sirve para el pulido final de las superficies radiculares.

d) Mango de bisturí Bard Parker y hoja de bisturí n°15:

Mango de bisturí plano Parker número 3, suele medir unos 125mm de largo y es compatible con las hojas de bisturí del número 10 al 15, 40 y 42.
Hoja de bisturí número 15: Se utiliza en todos los tipos de incisión.

e) Micro-mango y micro-hoja de bisturí:

Además, también existen los bisturís de microcirugía dental, que se utilizan muy a menudo en procedimientos de periodoncia y cirugía mucogingival en tratamientos mínimamente invasivos.

f) Elevadores de periostio:

Se usa para despegar la mucosa vestibular y palatina del periostio del hueso.

g) Periostotomo Molt:

Sirve para despegar pequeños colgajos sin dañar los tejidos adyacentes.

h) Pinza Bakey 15 cm:

Para diseccionar, levantar o presentar tejido durante una cirugía.

i) Porta aguja Castro viejo:

Los porta agujas Castroviejos son utilizados para sujetar y guiar la aguja al suturar.

j) Tijeras Gold man Fox:

 Se utilizan en intervenciones quirúrgicas para realizar cortes en la encía.

k) Jeringa Aqua Fix:

Irrigador para suero fisiológico.

                                                   

                                                  

4.- Área donadora y remoción de injerto:

 La cirugía plástica periodontal involucra diferentes técnicas para el tratamiento de deformidades, deficiencias mucogingivales y peri-implantares, muchas veces estos procedimientos requieren del estudio anatómico del paciente por medio de un examen físico, complementado con tomografías computarizadas y con modelos de estudio en yeso (usados para diseñar las estructuras anatómicas internas [paquete vasculo-nervioso] y planificar las incisiones necesarias para ejecutar el procedimiento).

A) Protección del lecho donante:

La cicatrización tarda de dos a cuatro semanas. En este periodo el área queda vulnerable de sufrir traumatismo local y presentar sangrado secundario que retarda el proceso.

Algunos métodos para proteger el área donante y evitar lesiones en el paladar duro:

• ·     Protección con cemento quirúrgico fijo.  Presenta dificultades para su estabilización por la falta de retención del paladar, agravada por la constante manipulación de la lengua.  
• ·     Placa de Hawley modificada con cobertura total del paladar. 
• ·    Pegamento biológico: Es de fácil aplicación, agente hemostático, no interfiere con el uso de prótesis removibles, reduce el dolor y acelerador del proceso de cicatrización. 

B) Clasificación de los injertos de tejido blando:

-Autogénicos:

- ITCSE (Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial).

- IGL (Injerto Gingival Libre) e IMMP (Injerto de Mucosa Masticatoria Palatina).

-Halógenos:

- MDA (Matriz Dérmica Acelular)

- ALLODERM®.

 C) Utilización de injertos de tejido blando:

Indicaciones

-          Aumento o formación de encía insertada alrededor de dientes o implantes
    Cobertura de exposiciones radicular
    Reconstrucción de reborde alveolar edéntulo.
    Reconstrucción de papilas interdentales.
    Cobertura de membranas durante el proceso cicatrizante de procedimientos de regeneración.
    Correcciones en la forma y/o en la coloración del complejo mucogingival.

Contraindicaciones

Factores anatómicos: pérdida de tejido periodontal de la región donante, tipo de paladar, incompatibilidad de la cantidad de tejido de la región donante y la necesidad del área receptora.

             D) Utilización de la matriz dérmica acelular:

En los últimos años, la matriz dérmica acelular Alloderm®, ha ido surgiendo en la odontología como una alternativa para los injertos de origen palatino o de otras áreas donantes autógenas. Es producido a partir de piel humana.

El fabricante contraindica el uso del material en las siguientes circunstancias:

• Enfermedades autoinmunes.
• Áreas contaminadas o con poca vascularización.
• Individuos con alergia a los antibióticos utilizados en el producto (p. ej. clindamicina).

E) Procedimiento clínico:

El material deberá tener utilización única para cada paciente. Los fragmentos deberán ser desechados y nunca, bajo ninguna circunstancia, deberán ser reutilizados. En ningún caso deberá ser esterilizado

•        Hidratación por 10 minutos y máximo 4 horas
•      Se transfiere el Alloderm® a una segunda cubeta. El material estará hidratado cuando se vuelva maleable. Los tejidos más gruesos pueden demorarse más.
•       Para comprobar el lado que se va a utilizar
•       Agregar sangre a los dos lados y observar: Apariencia sangrante: lado dérmico, apariencia rosada: lado basal, contacto debe establecerse entre el lecho receptor y el lado dérmico.    

5.- Procedimientos quirúrgicos: 

      La cirugía plástica periodontal se compone de los procedimientos quirúrgicos realizados para corregir o eliminar deformidades de la encía o de la mucosa alveolar. Los aspectos que determinan la selección del procedimiento quirúrgico son la configuración del defecto, la disponibilidad de tejido donante y las consideraciones estéticas del paciente.

       

      Aumento de tejido queratinizado:

       

       
Las superficies sin placa bacteriana, y las áreas con menos de 2 mm de tejido queratinizado siempre presentaban señales clínicas de inflamación. El grosor del tejido conjuntivo y por consiguiente, del margen tisular, no son factores de predisposición pero, en asociación con determinadas condiciones clínicas, pueden hacerse susceptibles al desarrollo de recesiones tisulares.

      Después de tratamiento periodontal, un tejido gingival grueso puede responder a la irritación con hiperplasia y tiende a regresar a su forma y dimensión originales. Por el contrario, una encía delgada tiende a debilitarse al recibir una fuente de irritación.

         INDICACIONES:

•    Donde quiera que se presente movimiento dentario, tanto por erupción natural como por terapéutica ortodóntica, que resulte en dehiscencia del hueso alveolar.
•       Para interrumpir una recesión progresiva del margen tisular.
•       Cuando los cambios en la morfología alrededor de dientes o implantes puedan facilitar el control del biofilme (placa bacteriana) y/o mejorar el bienestar del paciente.
•       En asociación con prótesis fijas o removibles cuando haya dimensión gingival insuficiente y los márgenes de las restauraciones sean colocados en el surco gingival o cuando los conectores invadan la mucosa marginal.

        Injerto gingival libre:

       La técnica se consagró como la terapia mucogingival de elección para aumentar la franja de tejido queratinizado. Al mismo tiempo producía resultados antiestéticos, pues la mayoría de las veces la coloración y la morfología observadas después del periodo de cicatrización evidenciaban una disparidad con el tejido gingival adyacente.

      INDICACIONES:

•       Superficies radiculares expuestas
•       Inserción anormal de frenillos y/o bridas musculares
•       Alteraciones en la profundidad en la misma área

Terapia de recubrimiento radicular:

     Diversas técnicas más recientes, que promulgan el uso de tejido conjuntivo subepiteliaI. Asociadas a indicaciones más precisas, aseguraron mejores resultados para los procedimientos de cobertura radicular. 

       Otro enfoque en la terapia de recubrimiento radicular se relaciona al uso de los principios de la regeneración tisular guiada (RTG), que busca no solo el reestablecimiento del margen tisular en su posición normal, sino también la posible regeneración del periodonto.

      Los avances biotecnológicos en la periodoncia aplicados a la terapia de recubrimiento radicular (TRR), incluyen el uso de factores de crecimiento, y la aplicación clínica de la ingeniería tisular.

       INDICACIONES:

•        Exigencias estéticas
•        Resolución de la sensibilidad 
•        Tratamiento de caries superficiales
•        Favorecimiento del control de la placa
•        Restauración del tejido periodontal perdido
•        Detenimineto de la progresión de la recesión 
•        Aumento de la banda de tejido queratinizado 
•        Antes de procedimientos restauradores y ortodónticos 

       Terapia de recubrimiento radicular: 

    El margen gingival está localizado en una zona donde no está protegido por la convexidad de la corona, y en muchas ocasiones el exceso gingival da lugar a la formación de las pseudobolsas que mantendrán el proceso inflamatorio

       El exceso gingival no solo causa problemas estéticos, sino también funcionales, como la protección disminuida del traumatismo de la función masticatoria o su colaboración con una enfermedad gingival.

       Principales causas

•        Procedimientos periodontales
•     Erupción pasiva alterada: se desarrolla cuando el margen gingival se encuentra colocado incisal u oclusalmente sobre la corona anatómica en la edad adulta y no migra apicalmente a una situación próxima al límite amelocementario.
  
  
  

          TÉCNICA QUIRÚRGICA:

•      Posicionamiento de la guía quirúrgica.
•      Incisión primaria contorneando la guía quirúrgica utilizando una hoja nueva para cada dos dientes. Esta incisión no es profunda; solo se marca el contorno
•      Incisión en bisel interno a partir de la marcación hasta el tejido óseo
•      Incisión intrasurcular y remoción de los" collares" gingivales
•      Incisión mesodistal biselada en las bases de las papilas
•      Elevación del colgajo de grosor total
•      Osteotomía utilizando instrumentos de rotación finalizando con cinceles y curetas. Crear el espacio necesario para la inserción conjuntiva y epitelial (2 mm de la UCE hasta la cresta ósea). Dar el contorno correcto a la cresta acompañando la UCE. Cuando esta no está presente como en el caso de preparación para corona total utilizar la guía para acompañar el contorno de la misma.
•      Adaptación del colgajo y con una sonda sobre el mismo darle el espacio de 3 mm (1 mm para el surco gingival). Hacer los posibles acabados
•      Sutura: colchonero vertical en las extremidades del colgajo con las papilas. Suspensoria ligeramente coronales a la unión mucogingival en la región central de los dientes

       Aumento de reborde alveolar con tejido blando:

       Las técnicas quirúrgicas propuestas en la actualidad buscan, al corregir estas deformaciones, propiciar un futuro trabajo protésico-rehabilitador con mejores resultados estéticos, ya que con frecuencia la reposición de elementos dentales perdidos se torna difícil a consecuencia de alteraciones morfológicas que atacan los procesos alveolares.

      Las deformidades del reborde pueden ser atribuidas a muy diversas causas, tales como: enfermedad periodontal avanzada, fracturas o perforaciones radiculares, formación de abscesos periodontales o endodónticos, fracasos endodónticos, fracasos en implantes, defectos de desarrollo, quistes, neoplasias, prótesis mal adaptadas y principalmente, traumatismo del proceso alveolar causado por accidentes o exodoncias realizadas sin los debidos cuidados, entre otra.

      

      Se debe determinar:

•        El volumen necesario para reconstruir los tejidos perdidos
•        El número de procedimientos necesarios (único o múltiples) 
•        La(s) técnica(s) quirúrgica(s) elegida(s) para el caso 
•        La selección del (las) área(s) del tejido donante.

      OBJETIVO:

      Esos procedimientos quirúrgicos tienen como objetivo alcanzar la mejoría o el restablecimiento de las dimensiones originales del reborde alveolar, para que la relación entre el tejido gingival y el póntico/implante proporcione un perfil de emergencia protésico lo más natural posible.

       

   Técnicas Quirúrgicas para la Preservación y Reconstrucción del Reborde con Injertos de Tejido Blando:

1.-TÉCNICA EN ROLLO: 

       La técnica propone la preparación de la región donante por medio de la remoción del epitelio del tejido gingival localizado en la porción palatina adyacente al defecto, El formato del colgajo debe ser trapezoide y de ser posible la dimensión de la preparación debe ser mayor (aproximadamente 30%) que la cantidad de tejido que se va a aumentar en la región vestibular del reborde, para compensar la contracción que ocurre en el injerto después del periodo de cicatrización y remo delación. 

De acuerdo con la dimensión de la eminencia radicular que existe a ambos lados del defecto, se determina la longitud del pedículo, que proporcionará el aumento en el sentido apicocoronal.

        2.- TÉCNICA DE INJERTO DEL TEJIDO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL: 

      Se hace una incisión horizontal localizada en la porción palatina, junto con las incisiones intrasurculares en los elementos adyacentes al defecto. Se crea un espacio en la porción vestibular del defecto, en donde será adherido el injerto. De esa manera, se preservan las papilas haciendo un colgajo en sobre, que no presenta incisiones relajantes, disminuyendo la posibilidad de cicatrices y aumentando la nutrición de los tejidos.

    También se ha propuesto en la actualidad la utilización de una matriz dérmica acelular (Alloderm@) como material de injerto, demostrando un aumento considerable del volumen en defectos del reborde. 

       3.- TÉCNICA DE INJERTO GINGIVAL ONLAY: 

  

       Los injertos gingivales onlay son variaciones del injerto gingival libre, con mayor grosor, removidos de forma parcial o total de la región del paladar.  

    Se debe evaluar previamente el volumen del tejido, determinando la cantidad disponible para ser utilizada y el número probable de procedimientos. Si el tejido es delgado, la técnica no será viable. Al contrario de lo que sucede con el injerto gingival libre, el tejido adiposo puede ser adicionado al injerto onlay para aumentar su volumen y favorecer por tanto el resultado.

      Una vez obtenido el injerto, se debe adaptar el mismo en la forma más íntima posible al tejido conjuntivo del área receptora. El tejido debe tener el tamaño exacto del área receptora, por lo que podrían necesitarse algunos ajustes en los márgenes, para una adaptación adecuada.

       Esta técnica está indicada para las deformidades del reborde Clase II. Su posible contraindicación está relacionada a la insuficiencia de tejido donante.

      4.- TÉCNICA DE INJERTO INTERPOSICIONAL:

       Al observarse en algunas situaciones que determinadas deformidades presentaban una reabsorción acentuada, no solo en la porción vestibular, sino también en la cresta del reborde, se sugirió la inserción de un injerto de tejido conjuntivo con una banda de epitelio.

       El área receptora puede ser preparada tanto en "sobre" como por un colgajo trapezoide con incisiones relajantes.

    Siempre que sea posible, deberá optarse por la técnica del" sobre", comenzando por una incisión localizada ligeramente pala tina a la cresta del reborde y que se extiende a los dientes adyacentes al defecto. Después, se hacen incisiones intrasurculares en la porción vestibular de esos dientes, para facilitar la elevación del colgajo, que puede ser de grosor parcial o total. 

       Se delimita la extensión y el volumen del injerto que, inmediatamente después de ser obtenido es insertado en el espacio creado, de manera que la porción de tejido conjuntivo permanezca interna en el "sobre" y la porción del epitelio quede expuesta al medio bucal, con sus márgenes adaptados a los márgenes del colgajo. 

       En el caso de que la necesidad de aumento de volumen sea solo vestibulopalatina, el injerto deberá ser suturado al nivel de los márgenes del colgajo, pero si se presentara también una pérdida pequeña o moderada en el sentido coronoapical, el injerto deberá mantenerse encima del tejido epitelial adyacente.

      REFERENCIAS:

•       HENRIQUES, PAULO G.; “ESTÉTICA EN PERIODONCIA Y CIRUGÍA PLASTICA PERIODONTAL”; ED. AMOLCA; COLOMBIA; 2006. http://web.b.ebscohost.com.dibpxy.uaa.mx/ehost/pdfviewer/pdfviewer? vid=7&sid=28d7248c-f961-4993-a28d-92bcc30a984a%40pdc-v-sessmgr01
•      https://docplayer.es/92838588-Universidad-inca-garcilaso-de-la-vega-facultad-deestomatologia-oficina-de-grados-y-titulos.html
•      http://scielo.isciii.es/pdf/peri/v28n2/original2.pdf
•      http://www.cop.org.pe/bib/tesis/IRISMARGOTRONCALBARDALES.pdf